Les maladies sexuellement transmissibles
Les MST ne sont pas une fatalité
Aujourd'hui, les maladies sexuellement transmissibles (MST) connaissent une importante progression. Il ne faut en aucun cas les prendre à la légère car si elles ne sont pas traitées rapidement, certaines peuvent devenir graves…
Transmises par les contacts sexuels, génitaux, oro-génitaux ou ano-génitaux, les MST sont des maladies extrêmement contagieuses qui sont dues à des microbes, bactéries, virus ou champignons. Un seul rapport peut suffire à vous contaminer. Les MST peuvent être transmises à votre bébé si vous êtes enceinte et les conséquences sur sa santé sont souvent graves. Certaines passent fréquemment inaperçues chez les femmes. Vous et vos partenaires sexuels devez impérativement vous faire traiter dans les plus brefs délais au risque de séquelles parfois dangereuses.
Vos meilleures armes ? Une bonne hygiène intime et quotidienne (par exemple, uriner après un rapport sexuel), la réduction de votre nombre de partenaires sexuels et l'utilisation systématique des préservatifs, sauf si vous êtes certains de votre fidélité mutuelle. Encore faut-il s'y tenir.
Deux MST particulières : le Sida et l’hépatite B
Le sida et l'hépatite B se transmettent lors des rapports sexuels, non protégés, et par le sang. Ces deux maladies sont redoutables pour votre santé.
L'hépatite B est la seule MST qui dispose d'un vaccin permettant de l'éviter. Faites vous donc vacciner, car c'est votre meilleure protection.
Pour le sida, il n'existe aucun vaccin pour le moment. L'usage systématique du préservatif est donc impératif.
Les plus sournoises
L'infection à chlamydiae peut évoluer sans le moindre signe. Chez la femme, ce germe l'expose à une infection des trompes (salpingite), à un risque de stérilité et de grossesse extra-utérine.
L'infection bactérienne à mycoplasme est tout aussi discrète et peut être responsable des mêmes conséquences. Parfois, elle se traduit par des pertes et des démangeaisons assez banales mais dans 40% des cas, il n'existe absolument aucun signe. Fréquemment associée à l'infection à chlamydiae, les médecins recherchent souvent ces deux bactéries en même temps avant d'initier un traitement antibiotique d'une vingtaine de jours.
Les condylomes vénériens sont des petites verrues, appelées crêtes de coq, qui prolifèrent sur les organes génitaux. La plupart du temps, elles sont visibles à l'œil nu mais il en existe des microscopiques. Le traitement chimique local est parfois décevant car la maladie peut récidiver. Il faut alors procéder à une électrocoagulation ou brûler les lésions au laser, à la neige carbonique ou à l'azote liquide. Elle doit être prise au sérieux en raison d'un risque de cancer génital. De bonnes raisons de consulter régulièrement votre gynécologue.
Les plus bruyantes
L'infection parasitaire à trichomonas et l'infection bactérienne à gardnerella vaginalis entraînent systématiquement des pertes abondantes et malodorantes qui donnent le signal d'alerte. Ces deux MST sont pourtant très bénignes. Un simple prélèvement vaginal confirme le diagnostic et un traitement, souvent local sous forme d'ovules vaginaux, permet d'en venir à bout. De toute façon la gêne occasionnée est telle qu’elle vous conduit tout droit chez votre médecin.
Les plus anciennes
Syphilis, gonococcie (communément appelée "chaude-pisse") et herpès génital sont connus depuis la nuit des temps. Pourtant, elles continuent de sévir.
L'herpès connaît actuellement une expansion impressionnante : on signale 1 million de nouveaux cas par an en France.
Il se traduit par l'apparition de petites vésicules en bouquet qui sont douloureuses. Un traitement antiviral local permet de faire disparaître pendant un temps ces lésions. Ce n'est pas une maladie grave, mais il n'existe pas de traitement qui permette d'en venir à bout et elle récidive souvent.
Syphilis et gonoccocie touchent toujours un bon nombre de personnes. Elles peuvent passer inaperçues pendant longtemps chez les femmes. Diagnostiquées et traitées à temps, elles ne sont pas graves mais sont responsables de complications sévères si elles sont négligées et non traitées. Le traitement antibiotique est pourtant simple.
MST et grossesse
La plupart des MST peuvent être dangereuses pour l’enfant. Par exemple les gonococcies, la syphilis et les mycoplasmes peuvent contaminer le fœtus et provoquer des avortements ou des maladies graves de l’enfant. Le gonocoque et les chlamydiae peuvent contaminer l’enfant lors de l’accouchement et provoquer des conjonctivites. L’herpès génital enfin peut infecter le fœtus au moment de l’accouchement et entraîner des atteintes graves de l’enfant. Une poussée d’herpès au moment de l’accouchement peut donc faire pratiquer une césarienne.
Dans tous les cas, si vous avez des doutes ou des antécédents de MST, parlez-en à votre médecin qui saura vous conseiller.
Chaque année, on dénombre 330 millions de cas de MST dans le monde et des centaines de milliers de personnes en France sont infectées. Des chiffres qui doivent vous inciter à la prudence et à ne pas négliger la prévention. Le mieux reste qu'elles ne passent pas par vous.
Classification:
Due au tréponème pale (spirochète). Rare de nos jours, véritable fleau autrefois. Se guérit bien maintenant.
Contamination vénérienne, rarement non vénérienne (Laborantins, médecins) plus rarement indirecte. Contamination parfois congénitale.
Evolution de la maladie :
La Biologie :
Apparitions d'anticorps
appelés réagines qui seront mises en évidence par diverses réactions.
BW, Kline,
VDRL, Kolmer, Nelson, TPHA, FTA.
Traitement.
La Pénicilline
(sous toutes ses formes)
Se guérit bien de nos jours.
LE CHANCRE MOU
Dû au bacille de Ducrey, rare sous nos climats.
Contamination : Directe
La maladie :
Incubation: 2 à 6 jours
Période d'état : Ulcération profonde creusante grisâtre, douloureuse
sur base molle. Pas de ganglion satellite.
La Biologie :
Intradermoréaction de Dmelcos
Recherche directe du bacille de Ducrey
Traitement :
Streptomycine, auréomycine
La LYMPHOGRANULOMATOSE
ou Maladie de Nicolas et Favre
La maladie de
Nicolas-Favre est due à 3 sérotypes de C. trachomatis. Elle est devenue
exceptionnelle dans les pays développés. La lésion est un micro-chancre indolore
situé sur les organes génitaux externes ou dans le vagin. Il existe souvent des
adénopathies satellites unilatérales très inflammatoires qui peuvent se
fistuliser spontanément. Le diagnostic repose sur la mise en culture de C.
trachomatis à partir des lésions ou sur des réactions sérologiques très
positives (2 1/256) par micro-immunofluorescence. Le traitement repose sur un
anti-chlamydien type cycline pendant 20 à 30 jours.
La maladie :
Biologie
Réaction de FREI + (innoculation au cerveau du rat).
Traitement
L'AUREOMYCINE, CYCLINES
La GONOCOCCIE ou BLENNORRAGIE
(Ou Chaude Pisse)
Dû au germe Neisseira gonnorhea. Fréquent sous nos climats, douloureux chez l'homme, se soigne bien mais peut laisser des séquelles compromettant la fertilité surtout chez la femme.
Contamination :
Presque toujours vénérienne. Rarement par objets interposés.
La maladie
Chez l'homme:
Infection localisée à l'urètre pénien entraînant des brûlures
intolérables lors des mictions (Chaude pisse, lames de rasoir). Ecoulement
urétral associé. Peut évoluer vers l'atteinte de la prostate des vésicules
séminales et des épididymes.
Chez la femme :
Peu douloureux, atteint la vulve l'urètre, l'orifice cervical.
Simple écoulement indolore. Peut gagner rapidement les trompes et constituer un
salpingite.
La Biologie
Mise en évidence du germe à l'examen direct.
Le Traitement
Traitement par antibiotiques (Ampicilline, Kanamycine, Rovamycine, etc.). Possibilité de traitements minute (1 seule prise d'une forte dose d'antibiotiques).
Grave par les séquelles possibles de stérilité chez l'homme et chez la femme. Grave par l'existence de porteuses saines pouvant contaminer les partenaires.
Micro organismes Gram Négatifs
véritables parasites intra cellulaires responsables d'urétrite, cervicites,
conjonctivites et pneumopathies.
Sexuellement transmissibles.
La maladie
Représentent 30% des infections
génitales chez l'homme et chez la femme. Peuvent être caractérisées par des
écoulements urétraux chez l'homme, des leucorrhées (pertes blanches) et des
douleurs pelviennes chez la femme.
Mais la plupart du temps ces infections sont sans symptômes et il existe pas
mal de sujets dits porteurs sains.
La principale complication des chlamydioses est représentée par la
possibilité de se propager à bas bruit vers le haut appareil génital (trompes
par exemple) pouvant entraîner une STERILITE.
La Biologie
Le diagnostic est fait par la mise en évidence du germe lui même ou par la présence d'anticorps dans le sang circulant.
Traitement
Se traite bien par certaines catégories d'antibiotiques, les cyclines par exemple. Existence récente de traitements antibiotiques minutes en une seule prise.
MYCOPLASMES
Connues dans l'espèce humaine depuis 1937, une dizaine d'espèces de ces protistes (êtres unicellulaires), procaryotes (absence de membrane nucléaire) sont isolées chez l'homme dont quatre sont potentiellement pathogènes: Mycoplasma pneumonine, M. hominis, M. genitalium et Ureoplasma urealyticum.
Épidémiologie actuelle
Ces mycoplasmes sont des commensaux opportunistes des voies génitales basses. La colonisation varie avec l'âge, le sexe (surtout la femme)la race, le niveau socio-économique et l'activité sexuelle. La contagiosité par voie sexuelle a été largement démontrée: il existe une incidence plus élevée que la moyenne chez les partenaires de sujets infestés. U. ureulyticum est 2ou 3 fois plus fréquent que M. hominis.
Bien que commensaux, ils peuvent devenir pathogènes et donner des manifestations cliniques quand ils prolifèrent en abondance (concentration >10000 Unités Changeant Couleur/ml) et surtout quand ils sont associés à d'autres pathogènes génitaux (C. trachomatis, gonocoque, vaginalis, vaginose bactérienne...).
Mycoplasmes et reprodaction
De nombreuses observations tentent à démontrer que la présence de mycoplasmes dans l'appareil génital de l'homme ou la femme altère lafécondité du couple. Cette hypofécondité est d'autre part corrigée après traitement par tétracyclines. Cependant, nous manquons d'études précisant les mécanismes en cause. La recherche et le traitement systématiques des mycoplasmes sont préconisés par certaines équipes lors des procédures d'aide médicale à la procréation.
Particularités cliniques
Quand elle est symptomatique, I'infection à mycoplasmes peut prendre différents aspects:
Les urétrites: surtout dues à U. ureulyticam, elles représentent 15 à 20% des urétrites non gonococciques. Elles sont habituellement subaiguës. Chez l'homme, elles peuvent être le point de départ de prostatites, épididymites.
Des vaginites (où les mycoplasmes sont souvent associés à des anaérobies ou une VB) et des cervicites sont également possibles, qui peuvent constituer le point de départ d'IGH.
Les bartholinites à mycoplasmes sont rares mais non exceptionnelles.
Moyens du diagnostic
Les cultures cellulaires, après avoir effectué un prélèvement abrasif, sont la technique habituelle, qui permettra notamment de différencier U.ureulyticum de M. hominis. Récemment, la technique PCR a été proposée,qui semble aussi intéressante que pour C. trachomatis.
Principes thérapeutiques
Un traitement est nécessaire à chaque fois que le mycoplasme est responsable de manifestations cliniques ou qu'il est associé à d'autrespathogènes. Macrolides à 16 carbones (type josamycine), cyclines de 2eme génération (type doxycycline) et pristinamycine peuvent être utilisés chez la patiente et son (ses) partenaire(s) [46] . À défaut d' indication précise dans lalittérature, nous proposons une durée de traitement de 7 à 10 jours.
HEMOPHILUS VAGINALIS
Gardnerella
Bacille gram Négatif sexuellement transmissible exclusivement. Très fréquent sous nos climats.
La maladie
Simple vaginite avec brûlures et pertes blanches malodorantes chez la femme. L'homme est généralement porteur sain mais contamine. Rarement de complications.
La biologie
Mise en présence possible de l'agent infectieux par examen direct.
Traitement
Par antibiotiques spécifiques et traitement local. Possibilité de traitements minutes.
Extrêmement fréquentes, elles sont
dues à plusieurs variétés de champignons dont le plus fréquent est le candida
albains.
Sexuellement transmissibles mais pas exclusivement. Possibilité de
contagions diverses.
La maladie
Pertes blanches et démangeaisons chez la femme, rougeurs et boutons chez l'homme. Extrêmement désagréable mais entraînent rarement de graves complications. Parfois difficile à s'en débarrasser.
La biologie
Mise en évidence directe au microscope des champignons.
Traitement
Application locale de produits antifongiques, ovules, parfois traitements par voie générale.
Parasite des voies uro-génitales surtout chez la femme et sexuellement transmissible.
La maladie
Pertes blanches et brûlures vulvo-vaginales chez la femme. Peu de signes chez l'homme (urétrite parfois). Pas de complications généralement.
La biologie
Parasite facilement mis en évidence par l'examen direct au microscope.
Traitement
Antibiotiques et anti parasitaires spécifiques par voie locale et générale.
Les oxyures sont des petits vers contaminant la vulve depuis le tube digestif (anus). Ils peuvent être transmis au partenaire au cours des relation sexuelles.
La maladie
Démangeaisons ano-vulvaires. Pas de graves complications.
Traitements
Produits spécifiques par voie générale et locale.
Due au parasite
Sarcoptes scabiei hominis, elle se transmet par contact sexuel direct ou par
l'intermédiaire du linge et de la literie. La triade symptomatique comporte les
lésions de grattage, dues au prurit rapidement généralisé, le sillon et la
vésicule perlée. Cette dernière, située à l'extrémité du sillon, est provoquée
par l'acarien. Le traitement consiste à traiter tous les membres de la famille
par badigeonnage du corps avec un produit type Ascabiol et à désinfecter linge
et literie au DDT.
Parasites bien connus, cousins germains du pou de la tête mais ne peuvent vivre que dans les poils pubiens (car plus gros). Bien sûr sexuellement transmissibles à 95% des cas. Possible transmission par les objets (draps de lit).
La maladie
Démangeaisons importantes partout où se trouvent des poils avec lésions de grattage (excoriations).
La biologie
Reconnaissance facile du morpion à la simple loupe. Lentes (œufs) accrochés sur les poils.
Traitement
Par application locale de produits spécifiques, rasage, et stérilisation de tous les sous vêtements, draps susceptibles d'avoir étés en contact avec le parasite. Les morpions deviennent de plus en plus résistants aux produits classiques d'où la difficulté parfois de nos jours à en venir à bout.
Dû au virus Herpes homini de Type
2, alors que le Type 1 intéresse classiquement d'autres parties du corps à
savoir le visage. Mais de part les pratiques sexuelles actuellement de plus en
plus variées il n'est pas exceptionnel de retrouver du Type 1 au niveau des
parties génitales.
La contamination est sexuelle, directe. Elle se produit par contact
lorsqu'il y a lésion cutanée ou muqueuse par l'herpes. Cependant on commence à
décrire des contaminations par des porteurs d'herpes alors qu'il n'y aucune
lésion extériorisée.
La maladie
La biologie
Le virus de l'herpes peut être mis en évidence par cultures intra cellulaires, par recherche d'anticorps dans le sang et par réactions spécifiques au niveau des prélèvements.
Traitement
L'Herpes se traite par des anti viraux administrés par voie générale et locale. L'efficacité du traitement dépend de la précocité de la mise en place du traitement. Ne sont traitées que l'herpes primo infection et les récurrentes. Il 'y a pas de moyen d'éradiquer complètement le virus une fois qu'il a pénétré notre organisme. Le principal médicament est l'ACYCLOVIR.
CONDYLOMES ou VEGETATIONS VENERIENNES (Crêtes de coq)
Végétations au niveau de la sphère
génitale (vulve, col de l'uterus) dues au Papilloma virus (HPV). Contamination
par contact sexuel direct, les excoriations cutanéo muqueuses facilitant
l'entrée du virus.
La plupart des condylomes sont dus a des HPV benins, mais dans 5% des cas à
des HPV doués de pouvoir oncogène c'est à dire que les lèsions condylomateuses
qu'ils entraînent peuvent à la longue dégénérer en cancer.
La maladie
D'abord demangeaisons puis
apparition de végétations caractéristiques (type verrues), isolées, groupées
voire en chou fleur parfois douloureuses à l'entrée de la vulve et autour de
l'anus chez a femme. Possibilité d'atteinte au niveau du col de l'uterus et des
parois vaginales. Là ces lésions ne pourront être mises en évidence que par un
examen gynécologique adequate.
Chez l'homme, même type de végétations au niveau de l'anus,de la verge et du
gland.
Biologie
Mise en évidence et possibilité de typage du virus.
Traitement
Les lèsions peuvent et doivent être détruites par applicationde produits locaux spécifiques, par cryothérapie, par electrocoagulation mais le traitement de choix est la vaporisation des condylomes par le LASER Co2.
LE CYTOMEGALEVIRUS (CMV)
Le CMV est un virus à DNA appartenant à la famille des herpèsvirushumains
(HSV5)
Épidémiologie actuelle
La transmission
peut s'effectuer outre la transmission materno foetale prénatale ou perpartum
par voie sanguine (transfusions leucocytaires) ,lors de greffes , par simple
contact extra- sexuel (salive, allaitement maternel) et par voie sexuelle. Ce
dernier mode a été confirmé par de nombreux travaux, étudiant notamment la
présence du virus chez les partenaires de conjoints porteurs du CMV [56]. De
même, la prévalence du CMV est majorée dans les populations d'homosexuels mâles
suivis pour MST. Une étude de l'OMS citée par Embil a retrouvé des anticorps
anti CMV dans la moitié des populations de donneurs de sang de la plupart des
pays. Une autre étude canadienne indique une séro prévalence qui augmente avec
l'âge, pour atteindre 52 % de la population à partir de 40ans [58].
Particularités cliniques
Chez l'adulte, I'infection à CMV est presque toujours asymptomatique, même si
on a décrit différents tableaux: syndrome mononucléose-liLe, hépatite bénigne,
pneumonie, syndrome de Guillain-Barré...
Moyens du diagnostic
Les infections
cliniquement significatives s'accompagnent d'une virémie. L'isolement par
cultures cellulaires sur fibroblastes humains à partirde l'urine, des sécrétions
sexuelles (ou du sperme) constitue la méthode classique, peu à peu supplantée
par les techniques d' amplification géniques type PCR. Des méthodes indirectes
et moins sensibles (utilisationd'anticorps monoclonaux et coloration par méthode
peroxydasique) ont été proposées.
Des techniques sérologiques (fixation du complément,immunofluorescence
indirecte...) permettent de rechercher les anticorps anti-CMV.
Le diagnostic positif est fondé sur la maladie clinique et l'isolement
viral(cultures, PCR). Une infection à CMV peut être en outre suspectée en cas de
maladie clinique et d'élévation (plus de 4 x) du titre des anticorps anti-CMV[59].
Association avec d'autres MST
Le CMV est une des infections virales opportunistes les plus graves
chez les malades atteints du SIDA. Des signes d' infection à CMV ont
étéretrouvés à l'autopsie chez 90 % des patients souffrant du SIDA. En
casd'immunosuppression le virus latent peut à tout moment donner une infection
active.
Principes thérapeutiques
Il n'existe pas actuellement de traitement codifié efficace vis-à-vis
duCMV. L'aciclovir donne néanmoins certains résultats encourageants: ilréduirait
le risque d' infection après greffes de moelle osseuse chez les séropositifs et
prolongerait la survie [60]. De même, le valaciclovir (Zélitrex0) semble
prometteur.
Les mesures préventives sont en revanche importantes et efficaces: mesures
d'hygiène pour éviter le contact avec les sécrétions infectées (salive, urines,
sang, sperme) . L' usage du préservatif empêche efficacement la transmission du
CMV [61].
Perspectives d'avenir
Plusieurs équipes tentent de mettre au point un vaccin anti-CMV. Les
difficultés sont grandes, qui tiennent autant au manque de compréhension de la
pathogénie des infections qu'aux risques génétiques potentiels de telsvaccins.
LES HEPATITES VIRALES
Nous ne traiterons
ici que des hépatites B (virus VHB) et C (virus VHC) pour lesquelles nous
disposons d'études précises. L'hépatite A n'est pas véritablement concernée ici;
le virus D ne peut se répliquer qu'en présencedu VHB et l'hépatite E,
relativement rare en Europe, est assez mal connue. Les virus des hépatites, en
particulier des hépatites B et C, peuvent se transmettre par voie sexuelle.
L'hépatite
B
Épidémiologie actuelle
La prévalence de
VHB a partout nettement progressé depuis 20 ans. On observe cependant une
incidence du virus très variable selon les pays voireles régions. L' Europe
constitue, face à l'Asie ou l'Afrique, une zone de faible risque, la France s'y
situant dans le groupe intermédiaire, avec une prévalence de l'Ag HBs entre O,l
et O,5 % [67]. Dans de tels pays de faible endémie, I'activité sexuelle
représente une des principales modalités de transmission du VHB. Si,
historiquement, ce sont les homosexuels masculinsqui représentaient le groupe à
risque, la diffusion de l'infection se fait aujourd'hui essentiellement par voie
hétérosexuelle [68].
Particularités cliniques
Insistons seulement sur la fréquence des porteurs sains, qui
facilitent ladiffusion de l'infection. Environ 10 % des patients contaminés
feront une hépatite chronique.
Moyens du diagnostic
Le virion complet (particule de Dane) sera présent dans le sang enphase
de réplication active. Par ailleurs, les différents marqueurs sont:
- Ag HBs, premier marqueur détectable, il est fugace_4 à
12semaines_sauf si passage à la chronicité;
- Ac HBc, de type IgM, ils sont présents précocement. De type IgG,
ilspersistent indéfiniment sans préjuger de la guérison ou non;
- Ac HBs se positivent après 3 mois et témoignent de la guérison;
- Ag HBe, témoin de la réplication virale, il apparaît tôt. Sa
persistance témoigne de la persistance de l'infection;
- Ac HBe, moins fréquemment recherchés signent en règle générale la
guérison;
- Recherche du DNA viral (technique PCR...) qui, si
positive,confirme la persistance de la réplication virale.
Principes thérapeutiques
Nous ne développerons pas ici la stratégie thérapeutique d'une
hépatite chronique active, qui repose essentiellement sur l'interféron. Nous
insisterons en revanche sur l'intérêt d'une politique vaccinale, recourant
notamment à des vaccins recombinants [69]. Oublions la récente polémique sur les
risques non confirmés à ce jour de cette politique de vaccination. L'expérience
internationale confirme l'intérêt d'immuniser avant l'adolescence pour éviter la
propagation par voie sexuelle. L'OMS etles CDC américains, pour ne citer qu'eux,
recommandent de telles politiques [70].
Hépatite C
Le VHC, découvert
en 1989, est un virus à RNA enveloppé.
Épidémiologie actuelle
Le VHC est largement
présent dans la population européenne. En France, 500000 à 2 millions de
personnes seraient séropositives [71]. La contamination se fait essentiellement
par voie sanguine et la voie sexuelle, fortement suspectée, n'a pas été
formellement démontrée [72, 73]. La séroprévalence est nettement plus élevée
chez les patients consultants descentres MST, chez les prostituées et les
homosexuels (de 6 à 20 %) que dans la population générale (O,5-1,4 % chez les
donneurs de sang) [74].Néanmoins, on peut considérer que ce mode de transmission
reste relativement marginal comparé à la voie sanguine. Une enquête étudiant la
séroprévalence de sujets dont les conjoints hémophiles étaient séropositifs,
fait état d'un taux stable de 4,1 % [75].
Particularités cliniques
Une hépatite aiguë est constante. Si 20 % des cas guérissent ensuite
définitivement, la grande majorité des cas évoluent vers la chronicité, avec
risque de cirrhose (20 % dans les 20 premières années suivant la contamination)
et d'hépatocarcinome [71].
Moyens du diagnostic
Le dépistage consiste en la recherche des Ac anti-VHC (test ELISA).
L'isolement du RNA viral par PCR est possible dans le sérum.
Insistons sur le fait que toutes les études de séroprévalence retrouvent
la fréquente co-infestation par VHC et VIH [73].
Principes thérapeutiques
Le seul traitement préconisé est l'interféron alpha. Il ne reste qu'à
espérer qu'un vaccin s'avère techniquement possible et permette d'immuniser les
groupes à risques.